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为贯彻落实《中共安徽省委 安徽省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（皖发〔2020〕27号）有关精神，结合我县实际，制定本实施办法。

一、指导思想

按照兜底线、织密网、建机制的要求，统筹城乡医疗救助体系，完善城乡医疗救助制度，实现困难群众享有基本医疗保障，最大限度减轻困难群众医疗支出负担。

二、目标任务

资助困难群众参保全覆盖，稳定实现特困人员、低保对象、脱贫人口（不含稳定脱贫人口）等全部纳入基本医疗保险、大病保险和医疗救助制度覆盖范围。住院救助和门诊救助应救尽救，以保障困难群众基本医疗权益为目标，最大限度减轻困难群众医疗支出负担。特困人员、低保对象政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例不低于70%。

三、救助对象

（一）特困人员；

（二）最低生活保障对象（以下简称“低保对象”）；

（三）脱贫人口（不含稳定脱贫人口，以下简称“脱贫人口”）；

（四）低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者、重度残疾人（以下简称“低收入医疗救助对象”）；

（五）因医疗费用支出超过家庭负担能力，导致家庭实际生活水平低于当地低保边缘家庭标准的患者本人（以下简称“因病致困家庭重病患者”）。

四、救助范围

（一）对特困人员、低保对象、脱贫人口不设病种限制。低收入医疗救助对象、因病致困家庭重病患者实施医疗救助，须是重特大疾病或重症慢性病。重特大疾病或重症慢性病医疗救助范围既可以按照“所患病种”确定，也可以按照患者个人自付的“医疗费用”确定。对经大病保险报销后仍有困难的医疗救助对象实施重特大疾病医疗救助。

（二）对救助对象经基本医疗保险、大病保险和各类补充医疗保险等报销及优抚医疗补助后，仍难以负担的合规医疗费用给予医疗救助。重特大疾病医疗救助的合规医疗费用范围参照当地城乡居民大病保险相关规定确定。对实行按病种付费后无法区分合规医疗费用的，合规医疗费用以执行按病种付费政策、各种补充医保报销后剩余的医疗费用确定。

五、救助方式和标准

（一）资助参保

对特困人员、低保对象、脱贫人口参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予补贴，其中：对特困人员给予全额补贴，对低保对象、脱贫人口按市里统一规定给予定额补贴。当年应完成下年度参保资助工作。

（二）门诊救助

对患慢性病需要长期服药和患重特大疾病需要长期门诊治疗，且个人自负医疗费用较高的重点医疗救助对象，建立门诊救助制度。对尿毒症患者的透析及癌症患者的放化疗门诊费用，与其住院救助合计年度封顶线为1.7万元。

（三）基本医疗住院救助

1.特困人员：政策范围内的自付医疗费用在0.3万元以下的全额救助，0.3万元以上部分按70%的比例给予救助，年救助封顶线1.3万元。

2.低保对象：政策范围的自付医疗费用按70%的比例给予救助，年救助封顶线1.3万元。

3.脱贫人口：医疗救助比例及资金结算方式按照《安徽省农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案》（皖卫财〔2016〕22号）的规定实施。

（四）重大疾病医疗救助

救助对象患大病或重症慢性病，给予重大疾病医疗救助。主要病种是：严重器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）、乳腺癌等各种恶性肿瘤、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、肝肾移植前透析和手术后抗排异治疗、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、重性精神疾病、晚期血吸虫病。凡纳入城乡居民大病保险或城镇职工大额（病）医疗保险的医疗救助对象，原则上可确定为重特大疾病医疗救助对象。

对特困人员、低保对象，在政策范围内的自付医疗费用分别按80%、75%的比例给予救助，年救助封顶线1.7万元；对符合救助条件的0—14周岁（含14周岁）儿童急性白血病和先天性心脏病患者的医疗救助，按照《安徽省医保局关于印发安徽省基本医疗保险按病种分组付费病种及医保支付标准（第一批）的通知》（皖医保发〔2019〕41号）确定的医疗救助标准执行；对其他救助对象，政策范围内自付医疗费用2万元以上部分按30%比例救助，年救助封顶线0.7万元。

如国家和省政策调整，按新政策平稳过渡。

六、救助程序

（一）定点管理。按照公开平等、竞争择优的原则在当地基本医疗保险定点医疗机构范围内，确定医疗救助定点医疗机构。对确需到上级医疗机构或异地就医的医疗救助对象，应按规定履行转诊或备案手续。定点医疗机构要取消救助对象住院押金，推行诊疗费用（挂号费、诊查费、检查费、药费和住院床位费等）优惠减免。

（二）即时结算。医疗救助与基本医保、城乡居民大病保险等信息平台互联互通，相关部门及时准确提供数据，实现“一站式”即时结算。特困人员、低保对象和脱贫人口到联网结算的定点医疗机构就医发生的医疗费用，救助对象只需支付个人自负的部分，应由医疗救助基金支付的，先由定点医疗机构或保险经办机构按协议垫付，再由医保部门定期据实结算。结算时，应提供城乡医疗救助垫付统计表、城乡困难群众住院医疗救助结算单、患者本人身份证复印件、出院记录、住院收费票据、当次住院医保结算单等材料。对不按规定用药、诊疗和提供医疗服务所发生的医疗费用，城乡医疗救助资金不予结算。

（三）医后救助。低收入医疗救助对象、因病致困家庭重病患者及在非医疗救助定点医院住院的重点救助对象申请医疗救助，应自基本医疗保险（大病保险）报销之日（未参加基本医疗保险的按治疗结束出院之日）起90日内，持相关证件和证明材料，到户籍所在地镇（街道）提出医疗救助书面申请。并提供以下材料：户口簿、身份证、重点救助对象凭证及复印件；住院收费票据（门诊透析放化疗可不提供）；医保结算单（就诊台账）；出院记录等。

镇（街道）在接到申请后的5个工作日内，完成入户调查、审核并报县区医保部门；县医保部门接到申报材料后，在5个工作日内完成审批，并向财政部门提出用款计划。县级财政部门接到同级医保部门的审批表后，在30个工作日内完成打卡社会化发放工作（其中，对农村医疗救助对象，要通过财政涉农资金“一卡通”发放到户）。突发性重特大疾病患者，坚持特事特办，及时审核、审批。对不符合救助条件的，要向申请人说明理由、书面告知。

（四）特殊情形

１.重点救助对象住院治疗期间，其救助身份因申请时弄虚作假而被取消的，相应的医疗救助资格随之取消。

２.救助对象住院治疗期间，因家庭经济状况发生变化不符合低保条件而被取消低保待遇的，当次住院按低保对象身份办理。

３.患者在住院治疗期间取得救助对象资格的，当次住院按新取得救助对象类别标准（含封顶线）办理。

４.救助对象住院期间死亡的，按死亡前身份办理。

５.在规定的救助时限内，上年度发生的医疗费用下年度提出救助申请的，按上年度救助政策办理。

６.未参加基本医疗保险的，政策范围内自付医疗费用按其总医疗费用的30％计算。

（五）规范台账

建立信息准确、数据完备的救助花名册，实时掌握医疗救助资金收支情况。进一步完善电子档案和纸质档案，确保个人救助档案中定点医疗机构提供的费用结算清单、医疗费用凭证、出院记录等相关凭证齐全。

七、资金管理

（一）资金筹集。医疗救助资金通过财政安排、福彩公益金、社会捐赠等渠道筹集。县级财政不少于上年度中央和省级财政补助资金总量的10%。实施过程中的缺口部分，由县级财政及时予以弥补。

（二）资金拨付。坚持“量入为出、年度平衡”的原则，对救助对象及时实施救助。资助参保资金和定点医疗机构先行垫付资金，在会商后，定期核拨至基本医疗保险和定点医疗机构资金专户，并通知经办机构为其办理有关手续。其余医疗救助资金按规定程序审批，并及时以书面形式通知申请人持有关证件到有关金融机构领取。

（三）资金监管。医保、财政等部门要加强资金使用管理情况检查，确保资金使用安全、管理规范。对存在虚报冒领、挤占挪用、贪污浪费等违纪违法行为的，按照有关法律法规严肃处理。对故意编造虚假信息，骗取补助的，除责令立即纠正、扣回、停发补助资金外，还应按规定追究有关单位和人员的责任。

八、保障措施

（一）明确职责分工。城乡医疗救助工作坚持属地管理原则，在县级人民政府领导下，由医保部门牵头组织实施，有关部门配合，共同抓好落实。民政部门负责低保对象和特困供养人员认定；扶贫部门负责脱贫人口的确定；财政部门负责医疗救助基金的筹集管理和监督。

（二）提升服务水平。各部门间应加强各种救助制度与保险制度的衔接，完善“一站式”管理服务和做好大病保险与医疗救助制度的衔接。实现不同医疗保障制度之间人员信息、就医信息和医疗费用信息的共享，提高管理服务水平，方便困难群众。

（三）严格监督管理。建立健全城乡医疗救助绩效评价考核体系，严格对城乡医疗救助工作的督促检查，加强社会监督，增强约束力和工作透明度。健全责任追究机制，严肃查处挤占、挪用、虚报、冒领城乡医疗救助资金等违规违纪违法行为。